旌德县新型农村合作医疗补偿方案(2017年版)
一、指导思想
以《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》（皖卫基层〔2015〕25号）文件为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象发生。
二、基本原则
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）确需到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金组成及用途
（一）新农合实行个人缴费、政府资助、集体扶持相结合的筹资机制。农村合作医疗基金由中央财政补助，省、县财政配套和农民个人缴纳三部分组成。农民以户为单位参合，每人缴费150元。
（二）新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：
1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
2、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%* 20%予以安排。含：普通门诊、慢性病门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
3、大病保险基金。按当年筹资基金的5%左右予以安排。大病保险补偿政策另文规定。
4、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。
四、参合对象及权利义务
（一）坚持以户为单位自愿参合。凡具有本县农业户口的居民、在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的城镇居民及长期居住在本县的外地居民均可参加新农合。孕产妇可提前为未出生的孩子缴纳参合资金。农村户口的中小学生须跟家长一起参加新农合。城镇居民（非农业户口）不得重复参加新农合。
（二）参加新农合的居民，享有按照本方案规定的医药费补偿及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。参合居民必须以户为单位自愿参加，一年一筹资。未参加者在一个财政年度中途不得加入，参加者中途退出也不退还参合资金。
五、定点医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。
六、住院补偿
（一）起付线和补偿比例
根据各定点医疗机构的次均住院费用水平、可报费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线。
1、 起付线
Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×13%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)，经测算后另行发文。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线根据省卫生计生委、财政厅核定为准。
2、补偿比例
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
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医疗机构 |
Ⅰ类 |
Ⅱ类 |
Ⅲ类 |
Ⅳ类 |
Ⅴ类 |
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乡镇一级医院（卫生院） |
县城一级二级医院 |
城市一级二级医院 |
城市三级医院 |
被处罚的
医院 |
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政策性补偿比例 |
95% |
90% |
80% |
75% |
55% |
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注：1、国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，增加10个百分点。
2、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。 |
有关说明：
（1）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。
（2）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省基药补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。
实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。
（二）住院保底补偿
对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，起付线以上各费用段的保底补偿分别为：
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住院费用段 |
5万元以下部分 |
5－10万元段 |
10万元以上部分 |
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保底补偿比例 |
45% |
55% |
65% |
有关说明：
1、保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
2、意外伤害、Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
（三）住院补偿封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为25万元。
（四）省外普通住院补偿
1、在省外非预警医院住院，按当次住院费用的25%计算起付线（最低1000元、最高5000元），其可报费用减起付线后按70%比例执行，执行保底补偿政策。
2、在省外预警医院住院，仅享受首次住院补偿待遇，起付线为5000元，其真实合理的可报费用减起付线后按40%比例予以补偿。首次补偿时，应履行预警医院及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认。在同一预警医院再次住院的，不予补偿。省外预警医院住院费用，不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。
（五）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。
妊娠或分娩合并症、并发症，住院治疗发生的医疗费用，参照住院补偿比例补偿。
（六）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿、最高限额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。
（七）意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、自杀、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。
2、对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内无责任的意外伤害（学校出具证明）、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害，参照同类别医院普通住院补偿政策执行。
对其它调查后确定无他方责任的意外伤害，按50%的比例给予补偿，封顶3万元，不实行保底补偿。
3、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，封顶2万元，不实行保底补偿。
4、见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
5、申请外伤住院补偿均须提供身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
6、兑付意外伤害住院补偿款之前，必须公示一个月以上，完成调查程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后给予补偿。
7、意外伤害患者首次出院后，因本次意外伤害再次住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
七、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿
1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%。实行按病种年度封顶，具体病种封顶线另行规定。年度补偿总额上限不超过3000元，每半年或一年结报一次。
常见慢性病包括以下病种：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、精神分裂症、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、脑垂体瘤。
2、特殊慢性病的门诊补偿直接比照同级医院住院补偿政策执行，年度内可累计结报。
特殊慢性病包括以下病种：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重症精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性等。
3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（二）普通门诊补偿
门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%，村级卫生室单日封顶18元，乡镇以上医疗机构单日封顶20元，每人每年封顶150元，家庭成员可以互助。县医院、中医院、保健所、社区卫生服务站等单位的门诊可补偿费用补偿比例为40%，单日封顶15元。
县外医疗机构普通门诊医疗费用不予补偿。
以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。
八、转诊
（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。
（二）省外就医转诊。凡参合患者未经县新农合管理中心办理转诊的，补偿待遇（含保底补偿）在本文前述规定的基础上下降10个百分点，但以下三类情况之一须除外：
1、在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合报销记录。
2、因急诊、急救在省外医院就近住院。
3、省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
九、加强基金使用效能管理
（一）、控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院患者比例控制在15%以内（分疗程音段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。
（二）、参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院不超过4次。第5次起，新农合管理中心报县卫计委，并请上级医疗部门审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医疗机构承担患者的住院补偿费用。但分疗程间断多次住院的病种除外。
（三）、严格控制“三费”过快上涨。
1、“三费”同比涨幅控制指标。2016年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2016年度“三费”占比在55%－65%之间的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2016年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2017年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。
2、 超过“三费”控制涨幅以上的部分，新农合管理中心从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：新农合管理基金不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。
3、按病种付费支付方式不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布。
十、其他规定
（一）基金支付部分费用的诊疗项目，单次100元以上（含100元）5000元以下的检查费、材料费、治疗费等自付20%（特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算，系统设置最高限价）。材料费单次5000元以上（含5000元）的自付40%，余额纳入统筹补偿。血液及血液制品不予报销，上环、取环、流产、引产等计划生育服务的诊疗项目不予报销，具体项目与范围按《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农〔2006〕128号）执行。
（二）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
（三）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。
指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。
（四）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
（五）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。在门诊检查后随即住院，与当次住院医药费用一并计算。
（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1700元，每具小腿假肢提高为800元，参加新农合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。
（七）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据（加盖公章）等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待，合计补偿不得超过医药费用总额。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合农民在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和结报单据（加盖公章）等材料申请，按余额45%补偿。
（八）建档立卡贫困人口补偿政策按旌卫计[2016]197号文件执行。
十一、有关说明
（一）本方案从2017年1月1日起执行。过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
（二）每年1月1日至12月31日为一个实施年度，受理补偿截止日期为次年12月31日，逾期视为主动放弃补偿权益。
（三）本方案由县卫计委、财政局共同负责解释。
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